NMK Sigdalsrally 2021

Påmelding til Sigdalsrally 2021

Felt merket * må fylles ut for at din påmelding skal bli registrert og godkjent.

Husk at informasjon om din påmelding blir lagt ut direkte på løpets nettsider.
Legg derfor inn mest mulig korrekt informasjon - husk små og store bokstaver.

Anmelder:

(Fylles ikke ut hvis samme som fører.)
Lisensnummer:
Navn:
E-post:

 

Fører:

Lisensnummer:  * (I format 'XX 17.00000')  
Fornavn:  *
Etternavn:  *
Adresse:
Postnr.:  *
Poststed:  *
Telefon:  *
Klubb:  *
E-post:  *
Førerklasse:  A    B    C    Deb.    Ung. *
Nasjonal seedet:  A    B    C    D    E    F   [Aktuell seedingliste]
FIA seedet:    

 

Kartleser:

Lisensnummer:
Fornavn:
Etternavn:
Adresse:
Postnr.:
Poststed:
Telefon:
Klubb:
E-post:

 

Service:

Personer som kan kontaktes ved uforutsette hendelser.
Servicemann:
Telefon:
Pårørende:  *
Telefon:  *

 

Bil:

Bilmerke/type:  *
Årsmodell:
Sylindervolum:
Reg.nr.:  * (I format 'AA 00000')
Klasse:  * (Kun klassenr.!)  [Klasseoversikt]

 

Noter: *

 (Leveres av Peder Økseter)
 
 Norske beskrivende  Norske tall
 Svenske beskrivende  Svenske tall
 Engelske beskrivende  Engelske tall
 Ingen noter  

 

Teknisk kontroll: *

 
Dato: Torsdag 04.03.21
  Sted: Hi Auto, Heggenveien 11, 3370 Vikersund
  Kl.: 18.30 - 21.00
  Tlf.: 91162827
 
Dato: Fredag 05.03.21
  Sted: Hi Auto, Heggenveien 11, 3370 Vikersund
  Kl.: 16.00 - 20.00
  Tlf.: 91162827

 

Startkontingent: *

 

 
Startkontingent
Startkontigent inkl. 1 servicebil, forsikring og gjennomkjøring
 
Kr. 5300
 

 
Startkontingent
Startkontigent kl. 20 inkl. 1 servicebil, forsikring og gjennomkjøring
 
Kr. 3300
 

 
Frikjøp reklame
 
Samme som
startavgift

 

 
Noter
 
Kr. 400
 

 
Ekstra servicebil
 
Kr. 500
 
 
 
 
Totalt å betale:
 
Kr. 0

 

Betalingsform: *

 
 2300.05.03398

 

Anmerkninger:

 
Norsk Motor Klubb - "NMK Rallysystem"